COCTEL IV Nombre *Apellido *Fecha de nacimiento *Dirección *Código Postal *Teléfono *Edad *Sexo *Selecciona tu generoMFCorreo electrónico *En caso de emergencia, comuníquese con: Nombre *Teléfono *¿Cómo se enteró de Beauty Esthetics? *¿Cuáles son sus principales quejas? *Fatiga o poca energíaMala dieta debido a un estilo de vida ajetreadoConfusión mental o dificultad para concentrarseMal humor o depresiónSíntomas de resfriado o gripeArrugas faciales o líneas finasPiel seca u opacaProblemas de mala absorciónOtro(POR FAVOR MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN)¿Qué afirmaciones describen mejor porqué está aquí hoy? *Quiero tener más energía y sentirme mejor en generalQuiero hacer todo lo posible para nutrir mi cuerpoQuiero hacer todo lo posible para mejorar mis esfuerzos de pérdida de pesoQuiero evitar enfermarmeQuiero recuperarme rápidamente de mi cirugía o enfermedadQuiero retrasar el proceso de envejecimiento:Quiero tener una piel más suave, brillante y vibranteQuiero recuperarme rápidamente de una resacaOtro.(POR FAVOR MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN)¿Está usted embarazada o amamantando? *SINOEn caso afirmativo, indique la frecuencia:¿Consume bebidas alcohólicas? *SINO¿Cuántas bebidas alcohólicas consume en una semana?¿Usa drogas recreativas? *SINOEn caso afirmativo, ¿cuáles y con qué frecuencia?Enumere todo lo que está tomando actualmente:Medicamentos recetados:Concentración:Frecuencia-Condición que se está tratando:Medicamentos de venta libre:Concentración – Frecuencia:Enfermedad que se está tratando:Vitaminas y otros suplementos:Fuerza – Frecuencia Afección a tratar:¿Toma digoxina (Lanoxin) para un problema cardíaco? *SINO¿Toma diuréticos o píldoras de agua? *SINOEn caso afirmativo, indique:¿Toma esteroides, es decir, prednisona? *SINOEn caso afirmativo, indique:¿Tiene alguna alergia a algún medicamento o comida? *SINOEn caso afirmativo, indique:Fecha de la última prueba de laboratorio: *¿Alguna vez le han dicho que tiene un desequilibrio electrolítico u otras pruebas de laboratorio anormales? *Hipermagnesemia (niveles altos de magnesio)Hipercalcemia (niveles altos de calcio)Hipopotasemia (niveles bajos de potasio)Hemocromatosis (niveles altos de hierro)Otro(Por favor marque todos los que apliquen)¿Es usted fumador? *SINO¿Es usted diabético? *SINO¿Tiene alguna de las siguientes condiciones?Problemas de presión arterial (alta o baja)Problemas cardiacosAccidente cerebrovascular o «mini accidente cerebrovascularProblemas renalesAsmaAnemia de células falciformesDeficiencia de G6PDSarcoidosisProblemas de paratiroides (niveles altos)(Por favor marque todos los que apliquen)Mencione cualquier otra condición médica que tenga (no mencionada anteriormente):Lista de todos los procedimientos quirúrgicos que ha tenido con fechas aproximadas:FORMA DE CONSENTIMIENTO PARA LA TERAPIA NUTRICIONAL INTRAVENOSA Esta parte pretende servir como consentimiento informado para su terapia de nutrientes intravenosos. Por favor, escriba sus iniciales para reconocer que ha sido informado de lo siguiente: He informado al proveedor de cualquier alergia conocida a medicamentos u otras sustancias y de todos los medicamentos y suplementos actuales. He informado completamente al proveedor de mi historial médico. *La terapia de infusión intravenosa y cualquier afirmación sobre estas infusiones no han sido evaluadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y no están destinadas a diagnosticar, tratar, curar o prevenir ninguna enfermedad médica. Estas infusiones intravenosas no sustituyen la atención médica de su médico. *Entiendo que la terapia de nutrientes intravenosa es sólo para adultos sanos menores de 60 años. *Entiendo que tengo derecho a ser informado sobre el procedimiento, cualquier opción alternativa factible y los riesgos y beneficios, Los procedimientos no se realizan hasta que haya tenido la oportunidad de recibir dicha información y dar mi consentimiento informado. *Entiendo que: 1. El procedimiento consiste en insertar una aguja en una vena e inyectar la solución seleccionada. 2. Las alternativas a la terapia intravenosa son la administración de suplementos orales y/o cambios en la dieta y el estilo de vida. 3. Los riesgos de la terapia intravenosa incluyen, pero no se limitan a: a) Ocasionalmente: molestias, hematomas y dolor en el lugar de la inyección. b) Raramente: inflamación de la vena utilizada para la inyección, flebitis, trastornos metabólicos y lesiones. c) Extremadamente raras: reacción alérgica grave, anafilaxia, infección, parada cardiaca y muerte. 4. Los beneficios de la terapia intravenosa incluyen: a) Los inyectables no se ven afectados por problemas de absorción estomacal o intestinal. b) La cantidad total de infusión está disponible para los tejidos. c) Los nutrientes se introducen en las células a través de un gradiente de concentración elevado. d) Se pueden administrar por vía oral dosis de nutrientes superiores a las posibles sin irritación intestinal.Iniciales *Soy consciente de que podrían ocurrir otras complicaciones imprevisibles. No espero que el proveedor anticipe o explique todos los riesgos y posibles complicaciones. Entiendo los riesgos y beneficios del procedimiento y he tenido la oportunidad de que se respondan todas mis preguntas. *Entiendo que tengo derecho a dar mi consentimiento o rechazar cualquier tratamiento propuesto en cualquier momento antes de su realización. *Mi firma en este formulario afirma que he dado mi consentimiento para la Terapia de Nutrientes Intravenosa, incluyendo cualquier otro procedimiento que, en opinión de mi (s) médico (s) u otro asociado con esta práctica, pueda estar indicado.Consentimiento Medico *Acepto que toda la información médica anterior es verdadera y completa. Estoy de acuerdo con la política de privacidad y condiciones generalesHTMLMe gustaría su permiso para utilizar estas fotos con fines publicitarios. Por ejemplo: portafolios, anuncios online e impresos, etc. Es necesario su consentimiento al respecto. 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