TRATAMIENTO CON SEMAGLUTIDA / TIRZEPATIDE Nombre *Apellido *Dirección *Ciudad *Estado/Provincia *Código postal *Teléfono *Fecha de nacimiento *Edad *Sexo *Selecciona tu generoFemeninoMasculinoDirección de correo electrónico *En caso de emergencia, comuníquese con: Nombre y Apellido *Teléfono *Por favor marque todo lo que se aplica a usted. MUY IMPORTANTE:Abuso de alcoholCáncerMareosAsmaConvulsionesEpilepsiaBronquiosDiarreaAlergias AlimentariasEstreñimientoTrastorno AlimentarioGlaucomaDiabetesFatigaCardiopatíasAbuso de drogasTrastorno Vesícula BiliarInsomnioDesmayosDolores de CabezaEnfermedad del hígadoColesterol AltoHipertensiónMigrañasEnfermedad RenalObesidadEnfermedad pulmonarNerviosismoEnfermedad de la tiroidesMal HumorErupcionesTiroidesPalpitacionesApnea del SueñoAccidentes CerebrovascularesArtritisAnemiaTrastorno HemorrágicoDepresión¿Está usted bajo el cuidado de un médico en este momento? *SiNoEnumere todo lo que está tomando actualmente:Medicamentos recetados – Concentración – Frecuencia – Condición que se está tratandoMedicamentos de venta libre – Concentración – Frecuencia – Enfermedad que se está tratandoVitaminas y otros suplementos – Fuerza – Frecuencia – Afección a tratarEnumere cualquier otra condición médica que tenga (no mencionada anteriormente):Lista de todos los procedimientos quirúrgicos que ha tenido con fechas aproximadas:¿Hay algo más que le gustaría que el proveedor supiera?Consentimiento Medico *Estoy de acuerdo en que toda la información médica anterior es verdadera y completa. Estoy de acuerdo con la política de privacidad y condiciones generales.CONSENTIMIENTO INFORMADO DE SEMAGLUTIDALa semaglutida es un medicamento recetado inyectable que se usa para adultos con obesidad o sobrepeso y/o problemas médicos relacionados para ayudarlos a perder peso y no recuperarlo. La semaglutida es un 94 % similar al GLP-1 humano natural, actúa como un regulador fisiológico del apetito y, por lo tanto, reduce la ingesta de alimentos al reducir la sensación de hambre y aumentar la sensación de plenitud/saciedad. No se debe usar semaglutida con otros productos que contengan semaglutida u otros medicamentos agonistas del receptor GLP-1. No se sabe si este medicamento es seguro y efectivo cuando se toma con otros medicamentos recetados, de venta libre o productos herbales para bajar de peso. Para el éxito a largo plazo, el tratamiento debe combinarse con cambios en el estilo de vida, incluidos hábitos nutricionales, de ejercicio y de comportamiento. Dado que cada ser humano es único, no podemos garantizar ningún resultado específico del tratamiento con Semaglutida. Escribe tus iniciales para indicar que se te ha informado de:Entiendo que como parte de este programa se me requerirá completar un historial médico y que se pueden requerir análisis de sangre iniciales para descartar cualquier condición que me descalificaría del programa o requeriría algún tratamiento previo antes de comenzar. *Acepto que estoy y estaré bajo el cuidado de mi proveedor médico primario para todas las demás condiciones. Entiendo que los proveedores médicos que administran Semaglutide no pueden reemplazar a mi médico de atención primaria habitual. *Entiendo que podría haber riesgos involucrados, como los hay con todos los medicamentos. *CONTRAINDICACIONESEntiendo que, si tengo alguno de los siguientes, no debo ponerme inyecciones de semaglutida: Retinopatia diabética Neoplasia endocrina múltiple Tipo 2 Baja azúcar en la sangre Antecedentes familiares de carcinoma de Tiroides Disminución de la función renal Nefropatia Pancreatitis Alergia a la semaglutida Cáncer medular de Tiroides EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES Náuseas Dolor de estómago (abdomen) Diarrea Dolor de cabeza Vómitos Cansancio (fatiga) Constipación EFECTOS SECUNDARIOS GRAVES Inflamación del páncreas (pancreatitis): Deje de usar semaglutida y llame a su proveedor de atención médica de inmediato si tiene un dolor intenso en el área del estómago (abdomen) que no desaparece, con o sin vómitos. Puede sentir el dolor desde el abdomen hasta la espalda. Problemas de vesícula biliar: puede causar problemas de vesícula biliar, incluidos cálculos biliares. Problemas renales (insuficiencia renal): La diarrea y los vómitos pueden provocar deshidratación, lo que puede empeorar los problemas renales. Es importante que beba líquidos para ayudar a reducir la probabilidad de deshidratación. – Reacciones alérgicas: Deje de usar semaglutida y busque atención médica de inmediato, si tiene algún síntoma de una reacción alérgica grave, como hinchazón en la cara, los labios, la lengua o la garganta, problemas para respirar o tragar, sarpullido intenso o picazón, desmayo o mareos. o tiene latidos cardíacos rápidos. Aumento de la frecuencia cardíaca: La semaglutida puede aumentar su frecuencia cardíaca mientras está en reposo. Informe a su proveedor de atención médica si siente que su corazón se acelera o late con fuerza en el pecho y dura varios minutos. Depresión o pensamientos suicidas: Debe prestar atención a cualquier cambio mental, especialmente cambios repentinos en su estado de ánimo, comportamiento, pensamientos o sentimientos. Llame a su proveedor de atención médica de inmediato si tiene cambios mentales nuevos, peores o que le preocupan. LA PÉRDIDA RÁPIDA DE PESO PUEDE CAUSAR SERIOS PROBLEMAS DE SALUD. LA PÉRDIDA DE PESO RÁPIDA ES LA PÉRDIDA DE MÁS DE 1.5 LIBRAS A 2 LIBRAS POR SEMANA O LA PÉRDIDA DE PESO DE MÁS DEL 1 POR CIENTO DEL PESO CORPORAL POR SEMANA DESPUÉS DE LA SEGUNDA SEMANA DE PARTICIPACIÓN EN UN PROGRAMA DE PÉRDIDA DE PESO.Entiendo que los resultados pueden variar, y entiendo que NO se aceptará ninguna solicitud de reembolso total o parcial. *He leído y entiendo todas las declaraciones y condiciones anteriores y he sido informado de los posibles efectos secundarios y riesgos que pueden estar asociados con las inyecciones. *Entiendo completamente lo que estoy firmando y por la presente solicito y doy mi consentimiento para el tratamiento de pérdida de peso con Semaglutide. He divulgado mi historial médico completo y me han informado sobre los beneficios, los efectos secundarios y/o las posibles reacciones adversas raras de varios tratamientos, incluida la semaglutida. *Con mi firma a continuación, solicito y doy mi consentimiento para la administración subcutánea de inyecciones de semaglutida con el fin de perder peso. *AUTORIZACIÓN DE FOTOGRAFÍA Y VIDEOMe gustaría su permiso para utilizar estas fotos con fines publicitarios. Por ejemplo: portafolios, anuncios online e impresos, etc. Es necesario su consentimiento al respecto. Por favor circule e indique con tu firma si quieres que tus fotos se utilicen o no en publicidad. ¡También nos gusta etiquetar a nuestros clientes en las fotos utilizadas en nuestro perfil de Instagram! Indique si desea permitir esto o no a continuación:Siéntete libre de usarlos. *SeleccionarSíNoPor favor, etiquétame en Instagram. *SeleccionarSíNoEnviar