Tratamiento Facial Nombre *Apellido *Fecha de nacimiento *Edad *Sexo *Selecciona tu generoFemeninoMasculinoDirección *Ciudad *Estado *Código postal *Teléfono *Dirección de correo electrónico *Contacto de emergencia *Relacion con el Contacto de Emergencia. *Teléfono *¿Cómo se enteró de Beauty Esthetics? *HISTORIAL MÉDICO¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones? En caso de ser afirmativo, por favor seleccione los:AcnéProblemas CardíacosSeborreaTrastornos InmunológicosHepatitisLesión/Heridas AbiertasAsmaHerpesLupusArtritisHirsutismoMarcapasosEnfermedad autoinmuneVIH/SIDAFotosensibilidadDesorden SanguíneoHipo/HiperpigmentacionOvarios poliquísticosCáncerHisterectomíaMala CirculaciónEnfermedades respiratoriasPeríodos IrregularesVitiligoDisfunción Hepática/ RiñónCicatrices KeloidesSoriasisDiabetesPresión Arterial Baja/AltaVenas VaricosasEccema/ ErupcionesMenopausiaTiroidesPor favor indique Sí o No a las siguientes preguntas:¿Está actualmente (o posiblemente esté) embarazada? *SINO¿Usa lentes de contacto? *SINO¿Qué tipo de trabajo realiza? *¿Tienes alguna alergia o intolerancia como: (Lácteos, cítricos, sábila, manzanilla, uvas, aceites esenciales, látex, ginger o alguna otra)? *SINOEn caso afirmativo, especifique: *¿Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico? *SINOEn caso afirmativo, especifique: *¿Ha tomado algún anticoagulante (por ejemplo, warfin) o antiplaquetario (por ejemplo, aspirina) en los últimos 6 meses? *SINOEn caso afirmativo, especifique (incluya fechas de medicación/tratamientos): *¿Usted fuma? *SINO¿Es usted propenso a tener ampollas febriles o herpes? *SINOEn caso afirmativo, especifique: *¿Ha tenido alguna exposición directa al sol o a camas solares en las últimas 6 semanas? *SINOEn caso afirmativo, especifique: *¿Cómo es tu exposición al sol? *NuncaPocaModeradaExcesiva¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía estética/plástica? *SINOEn caso afirmativo, especifique (incluya fechas de medicación/tratamientos): *¿Alguna vez se ha sometido a una exfoliación con ácido glicólico, una exfoliación química, una microdermoabrasión o un rejuvenecimiento con láser? *SINOEn caso afirmativo, especifique (incluya fechas de medicación/tratamientos): *¿Alguna vez has recibido inyecciones de Botox o Colágeno? *SINOEn caso afirmativo, especifique (incluya la fecha de su tratamiento más reciente): *¿Alguna vez ha tenido un tratamiento facial antes? *SINOEn caso afirmativo, especifique: *¿Usa alguno de estos medicamentos/cremas (Tretinoin, Retinol, Renova, Tazorac, Differin, Accutane)? *SINOEn caso afirmativo, especifique: *Consentimiento Medico *Estoy de acuerdo en que toda la información médica anterior es verdadera y completa. Estoy de acuerdo con la política de privacidad y condiciones generales.CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTOS FACIALESHe elegido voluntariamente someterme a este tratamiento/procedimiento después de que se me explicó la naturaleza y el propósito de este tratamiento, junto con los riesgos y peligros involucrados. Aunque es imposible enumerar todos los riesgos y complicaciones potenciales, me han informado sobre los posibles beneficios, riesgos y complicaciones. También reconozco que no hay resultados garantizados y que los resultados independientes dependen de la edad, la condición de la piel y el estilo de vida y que existe la posibilidad de que necesite tratamientos adicionales en las áreas tratadas para obtener los resultados esperados por un costo adicional. He leído y entiendo las instrucciones de cuidados en el hogar posteriores al tratamiento. Entiendo lo importante que es seguir todas las instrucciones que me dieron para la atención posterior al tratamiento. En caso de que pueda tener preguntas o inquietudes adicionales sobre mi tratamiento o el producto casero sugerido/cuidado posterior al tratamiento, consultaré al esteticista de inmediato. También, hasta donde yo sé, he proporcionado una descripción precisa de mi historial médico, incluidas todas las alergias conocidas o medicamentos o productos recetados que estoy ingiriendo o usando tópicamente actualmente. He leído y entiendo completamente este acuerdo y toda la información detallada anteriormente. Entiendo el procedimiento y acepto los riesgos. Todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente y doy mi consentimiento a los términos de este acuerdo. No hago responsable al esteticista, cuya firma aparece a continuación, por ninguna de mis condiciones que estaban presentes, pero no reveladas en el momento de este procedimiento de cuidado de la piel, que pueden verse afectadas por el tratamiento realizado hoy. Por la presente autorizo a BEAUTY ESTHETICS a realizar el procedimiento. Sé muy bien que NO hay reembolsos y que, si por algún motivo no puedo asistir a la cita, debe depositar con 24 horas de anticipación. Formulario de consentimiento para tratamiento EstéticoColoca tus iniciales para reconocer que ha sido informado de lo siguiente:Yo __ en relación con los servicios y productos que me serían ofrecidos por este medio, doy mi consentimiento a BEAUTY ESTHETICS quien será EL PROFESIONAL de mi cuidado; confirmó lo siguiente: *1- __ Exonero de todas las causas y reclamos que pudieran ocurrir ante EL PROFESIONAL, como consecuencia de los servicios prestados, los productos, materiales y equipos utilizados en cualquier área de mi rostro o mi cuerpo. *2- _ Afirmo que he dicho la verdad sobre mi historial médico y asumo toda responsabilidad por inconvenientes en la aplicación del procedimiento o producto utilizado por EL PROFESIONAL. *3- __ Afirmo que soy mayor de edad, o que en el caso de ser menor de edad doy el consentimiento de mis padres, y que he leído y aceptado todas las implicaciones anteriores, y firma por libre albedrío. *4- __ Entiendo que el resultado en mi cuidado personal está directamente relacionado con el estado de mi piel o de mi cuerpo. *5- __ Los productos que utilizará el profesional, me serán aplicados con la intención de mejorar la condición de mi cuerpo y rostro, y permito que estos productos sean utilizados en mí. Tratamientos como, entre otros: exfoliaciones con ácido glicólico, exfoliaciones con ácido saliólico, exfoliaciones con ácido láctico, tratamiento del acné, microdermoabrasión. *– Por la presente autorizo a BEAUTY ESTHETICS a realizar el procedimiento. Sé muy bien que NO hay reembolsos y que, si por algún motivo no puedo asistir a la cita, debo cancelar la cita con 24 horas de anticipación. Entiendo que, si no cancelo con 24 horas de anticipación, la sesión se contará como asistencia, la cual se descuenta de mi paquete de sesiones. ✔ He leído, comprendido y aceptado plenamente las recomendaciones realizadas por el profesional.FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE FOTOGRAFÍA Y VIDEOMe gustaría su permiso para utilizar estas fotos con fines publicitarios. Por ejemplo: portafolios, anuncios online e impresos, etc. Es necesario su consentimiento al respecto. Por favor circule e indique con tu firma si quieres que tus fotos se utilicen o no en publicidad. ¡También nos gusta etiquetar a nuestros clientes en las fotos utilizadas en nuestro perfil de Instagram! Indique si desea permitir esto o no a continuación:¿Podemos utilizar el contenido Audio Visual de tu sesión? *Indica por favorSINO¿Te podemos etiquetas en Instagram? *Indica por favorSINOEnviar Información
